근거 중심의 의학 : 그것이 무엇이며 왜 우리가 종종 잘못 대우 받는지

점점 흔하게 사용되는 "증거 기반 의학" 의학은 과학이기 때문에 과학적으로 입증 할 수없는 것처럼 보일 수 있습니다. 과학에서 어떤 실제적인 방법이 필연적으로 그들의 편의를 확인하는 연구의 결과에 근거해야합니다. 더욱이, 동일한 질병의 경우, 의사들은 종종 서로 다른 방식으로 완전히 다른 검사 및 치료 방법을 제공합니다. 우리는 전례가없는 과학적 진보의 시간에 살고 있지만, 의사들은 절망적 인 환자에게 종양 혈관성 긴장과 같은 거짓 과학 진단을하고 송아지 기반 동종 요법 의약품을 처방하는 경우가 매우 흔합니다.

때때로 치료는 복권과 떠돌아 다니는 미로 사이의 무언가와 유사하며, 답변 대신에 의사를 방문 할 때마다 새로운 질문이 제기됩니다. 일반 의사이자 일반적으로 근거가있는 의학 Medspecial의 원리에 관한 인기있는 과학 프로젝트의 창시자 인 Ahmed Rustamov는 증거 기반 의학의 원리가 모든 곳에서 사용되지 않고 의사와 환자에게 가능한 방법이 무엇인지 설명했습니다.

무엇입니까?

20 세기 후반까지 전 세계의 의사들은 진단과 치료에있어 경험이 풍부한 의사의 개인적인 경험과 의견에 전적으로 의존했지만 유리한 결과를 보장하지 못했고 때로는 끔찍한 결과를 낳았습니다. 예를 들어 지난 세기 치료 시작 정신 장애, 치아 제거 및 바이엘 브랜드에서 생산 된 헤로인은 어린이에게 기침 및 진통제로 권장되었습니다.

현재의 상황은 의사 나 환자를 만족시키지 못했고, 20 세기 70 년대에는 치명적인 진단과 치료에 대한 새로운 접근법이 제안되었습니다. 이제이 방법이나 진단 방법을 적용하기 전에 사용 된 방법의 효과에 대한 증거가 필요합니다. 환자에게 제공되는 개입은 가장 큰 효과와 가장 적은 위험을 나타냅니다. 외국 문헌 (입증 된 근거에 근거한 의학)에서 근거 기반 의학이라고하는이 접근 방식과 러시아어 문헌의 증거 기반 의학은 오늘날 전 세계적으로 가장 중요한 표준입니다.

그럼에도 불구하고 러시아 병원에서는 많은 의사들이 근거 기반 의학의 원칙을 고수하지 못하고 구식 표준에 따라 여전히 일하고 있으며, 의대에서는 여전히 소련 교과서를 사용하여 교육을 받고 있습니다. 놀랍게도, 사실 : 약물의 중요한 부분과 치료 방법은 근거 중심 의학의 원칙을 따르지 않아 그 효과는 그에 따라 입증되지 않았습니다.

근거 중심 의학의 원리는 무엇인가?

우선, 증거 기반 의학은 의학의 한 분야가 아니라는 것을 이해해야합니다. 이것은 비 유적으로 말해서 통치자라는 도구 일뿐입니다. 마침내 20 세기의 80 년대 초반에 형성되었고 여전히 세계의 실천에서 지켜지고있는 의료 연구를 수행하기위한 일정한 규칙이 있습니다.

현대 의학에는 국제 표준 Good Medical Practice (양호한 의료 실습), Good Clinical Practice (양호한 임상 실습), Good Laboratory Practice (우수한 실험 실습)이 있습니다. 현대 의학 연구에 관한 윤리와 실천 조직에 관한 질문을하고 증거 기반 의학의 원칙을 완전히 반영한다고 주장 할 수 있습니다. 이 연구들은 치료법이나 진단법을 수학적으로 다른 방법과 비교하거나 현재까지 다른 방법이 없다면 위약으로 비교할 수 있습니다.

근거 기반 의학의 기원은 유효 성분이없는 위약 효과, 즉 젖꼭지에서만 찾을 수 있습니다. 정신 건강 환자의 평균 위약 효과는 30 %에 달합니다. 공통적으로 사람들에게서 암시 할 수있는 사람들, 즉 매우 민감하고 불안한 장애 모두에서 위약 효과는 60 %에 달할 수 있습니다. 보통의 의사는 감기에 걸려 환자에게 도움을 준 치료가 환자를 도왔는지 몸이 스스로 회복했는지 항상 이해할 수는 없습니다. 근거 기반 의학은 다양한 의료 절차를 비교하고 그 효과 정도를 결정할 수있는 도구입니다.

누가 어떻게 치료의 효과를 결정 하는가?

증거가 다른 주문입니다. 모호한 방법의 고전적인 예는 딜레마 "독감을 치료하거나 치료하지 않습니까?"입니다. 최근에는 모든 의사가 긍정적 인 반응으로 만장일치가되었지만 최근의 데이터에 따르면 치료가 필요하지는 않습니다. 현재 타미플루 (Tamiflu)와 같은 항 바이러스제가 많이 사용되고 있지만이 약제는 박테리아 감염과 같은 2 차적인 바이러스 합병증의 위험을 줄이지 않으면 서이 질병의 지속 기간을 글자 그대로 2 ~ 3 일까지 줄이는 것으로 나타났습니다. 현재 타미플루는 주로 어려운 경우에 권장됩니다. 결국 의사가 약을 처방 할 때 위험 - 이득 비율을 열심히 평가해야하며 독감 치료의 경우이 비율은 큰 의문을 제기합니다.

현대 의학에서는 "증거의 계층 구조"라는 개념이 있는데, 증거의 수준과 권고의 종류라는 두 가지 측면으로 나뉩니다. A, B, C 세 가지 수준의 증거가 있습니다. 가장 높은 수준 인 A는 여러 가지 일반적으로 무작위 배정 된 연구에서 얻은 증언 데이터가 새로운 진단 방법에 대한 과학적 데이터를 얻는 가장 중요한 표준 인 경우 의료 개입 유형에 지정됩니다. 또는 치료. 그러한 연구에서 환자는 세 가지 그룹, 즉 신약을 테스트하는 테스트, 기존의 방식으로이 질병의 치료가 이루어지는 전통적인 테스트, 위약을 사용하는 대조군의 세 가지 그룹으로 나뉩니다.

이 유형의 연구는 환자가 어느 그룹에 속하는지에 대한 결정이 완전히 무작위로 이루어지기 때문에 무작위로 불립니다. 눈을 멀게하는 방법은 여기서 중요한 역할을합니다. 위약을 복용하는 환자는 그것이 실제로 무엇인지 모르는 것입니다. 이중 블라인드 방법은 환자의 역 동성을 모니터링하는 의사도이 그룹 또는 그 사람이 속한 그룹을 알지 못하는 경우 매우 효과적이며이 데이터가있는 다른 의사는 결과를 분석합니다.

미국에서는 공식적 수준에서 입증되지 않은 의약품은 없습니다.

무작위 임상 시험이나 임상 시험에서 소수의 무작위 임상 시험에서 의학적 개입에 관한 자료가 수집되면 B에 대한 증거 수준이 부여됩니다. 이는 타미플루 (Tamiflu)를 의미합니다. C 등급은 가장 낮으며 의학적 조언은 주로 전문가의 의견을 기반으로 함을 의미합니다. 소련에서 "수석이 말했다"라는 범주의 증거 C는 항상 충분한 것으로 간주되어 왔으며 아직도 러시아와 많은 국가 목록 부서 국가에서 최고 순위로 제기되고있다.

이제 추천 클래스에 대해 알아보십시오. 이 분류는 치료 방법의 효과와 효과 측면에서 전문가의 동의 정도에 따라 분류됩니다. Class I은 무작위 시험에 근거한 신뢰할 수있는 증거를 가정하며 전문가는 치료가 적절하다는 데 동의합니다. 예를 들어, 아스피린이 체온을 낮추는 진술은 A, 즉 증거의 수준에서 권고안 A 등급입니다. 절차 나 치료법의 유용성이나 효과에 대한 전문가의 의견이 갈라지면 이것이 권고안 II의 수준입니다. 전문가의 대부분의 증거 또는 의견이 치료 방법의 이점에 대해 말하면 IIa 등급으로 분류되지만, 더 적은 양이 선호된다면 IIb 등급이이 방법에 배정됩니다. 따라서이 유형의 의료 개입은 유용하기보다 해로울 수 있습니다.

증거의 정도에 대한 결정은 세계 보건기구 (World Health Organization), 코크란 공동 작업 (Cochrane Collaboration), 중환자 치료 학회 (The Critical Care Medicine), 영국 의학 저널 (British Medical Journal) 및 기타 여러 전문가 단체가 처리합니다. 동일한 조직이 의사 지침을 작성합니다. 이러한 의학적 권고는 가장 신뢰할만한 과학적 근거에 기반하고 있으며, 증거가 강할수록 의사를 훈련시키기위한 지침이 더 잘됩니다.

왜 증거 기반 의학이 러시아에서는 일반적이지 않은지

세계의 의료 전략은 크게 다릅니다. 예를 들어, 공식적인 수준의 미국에서는 입증되지 않은 약과 같은 것이 없습니다. 미국 식품의 약국 (FDA)은이 부분에 대해 매우 엄격한 통제를하고 있으며 의약품의 신뢰성에 대한 확실한 증거가없는 의약품을 시장에 내놓지 않습니다. 유럽에서는 사물이 다소 단순합니다. 이것은 관상 동맥 심장 질환의 치료에 사용되는 "Preductal"이라는 약물의 이야기에 의해 분명하게 설명됩니다. 이 치료법에 대한 많은 고비용 연구가 진행 되었기 때문에 Preductal이 심장 발작 및 뇌졸중 발생 위험을 감소시키지 않으며 심장 수술이 필요한 사람들과 어떤 이유에서 누가 그것을 원치 않는 사람에게 주로 나타나는지 입증되었습니다. 미국에서는 마약을 절대로 놓치지 않았습니다. 유럽에서는 얼마 동안 임상 권고에 포함되었습니다.

러시아에서는 그 상황이 훨씬 더 복잡하다. 이전 소련 국가들의 대부분에 대해서도 마찬가지이다. 물론 이것은 라트비아, 리투아니아 및 에스토니아에는 적용되지 않습니다. 유럽 연합 국가에서는 의약품 품질에 대한 적절한 감독이 제공됩니다. 그루지야에서 미하일 사 카슈 빌리 (Mikhail Saakashvili) 의장 밑에서 건강 관리 분야에서 여러 가지 중요한 변화가 이루어졌으며 접근성 문제에 관한 모든 것이 그렇게 간단하지는 않지만 현대적인 방법의 적용이 명백한 진전을 보이고 있습니다. 그러나, 그것은 항상 양날의 칼입니다 : 어떤 나라의 건강 시스템에서, 품질과 저렴한 사이의 균형을 유지하려는 끊임없는 시도가 있습니다. 아르메니아 출신의 동료들의 증언에 따르면, 증거 기반 의학은 러시아보다 더 적극적으로 사용되는 것으로 보인다.

1990 년까지 과학 데이터의 교환은 제한적이었고 우리의 보건부는 소비에트 과학의 통치를 기반으로 전체 시스템을 줄 지었다. 오늘날 정보 교환이 가능 해지면 의학 분야에서 많은 자금을 지원받을 수 있습니다. 동시에, 러시아의 증거 기반 의학 문제에서, 모든 것은 심장학 (Yevgeny Ivanovich Chazov 때문)과 내분비학 - Ivan Ivanovich Dedov와 Galina Afanasayvna Melnichenko는 진단과 치료의 현대적인 방법을 성공적으로 장려합니다.

러시아 의사의 약 20 %는 근거 기반 의학의 원칙을 따르고 있으며 이것은 매우 낙관적 인 인물입니다.

불행히도 그러한 섬은 거의 없으며 대부분 러시아 의학은 근거가 없습니다. 증거 기반 의학의 원칙 뒤에는 러시아의 약 20 %의 의사가 있으며 이는 매우 낙관적 인 수치입니다 (물론 우리는 대도시에 대해 이야기하고 있으며 지역에서는 수치가 훨씬 낮습니다). 우리 모두가 가정 내 건강 관리를 위해 침착하게하기 위해서는이 수치가 75 % 이상이어야합니다. 문제의 근원은 의학 교육 시스템에서 찾아야합니다. 의과 대학에서 3 학년이되기 전에 일반적인 분야 (해부학, 생리학, 병리 생리학)가 연구 된 이후로 상황이 비교적 양호한 경우 문제는 시작됩니다. 주로 학생들이 정보를 수집하고 분석하도록 가르쳐주지 않기 때문입니다. 현대의 의사가 일반적으로 통계에 대한 충분한 지식을 갖고 있지 않고 특정 의료 통계를 조사하지 못하면 현대 연구의 질과 결과를 평가하기가 어렵습니다.

그렇기 때문에 모든 일을 올바르게 수행 할 수있는 국가의 보건 장관이 출현하더라도 약 30 년 후에 만 ​​전반적인 상황이 크게 개선 될 것으로 예상됩니다. 결국 의학 교육 시스템을 완전히 바꾸려면 의료기관에서 충분한 자격을 갖춘 졸업생이 있어야합니다. 또한 대학원 교육 제도를 완전히 개정해야합니다. 물론 의사가 국제 회의에 참석하도록 할 수 있으며 유명한 의사의 마스터 클래스를 구성 할 수 있지만 의사가 무엇을 왜 이해하는지 확인할 때까지는 아무 것도 변하지 않을 것입니다.

아주 간단한 예가 있습니다. 관상 동맥 심장 질환으로 처방되는 일부 약물은 환자의 전반적인 건강에 영향을 미치지 않지만 심근 경색의 위험을 감소시킵니다. 증거 기반 의학을 평가하는 데 능숙한 의사는 특정 약물을 처방 할 때 결과를 볼 수 없지만 많은 과학 연구에서이를 명확하게 보여주기 때문에 이러한 결과가 있다는 것을 이해해야합니다.

의사가 비효율적 인 약물을 처방해야하는 이유

러시아에서는 마약 인증에 대한 구체적인 상황이 있습니다. 누구나, 모든 종류의 무작위 연구를 거쳤고 국제적으로 인증 된 가장 효과적인 브랜드 의약품조차도 러시아 시장에 진출하기 전에 러시아 인증을 받아야합니다. 이것에 대한 중요한 이유가 없으며, 이제는이 조건의 폐지에 관한 질문이 있지만, 지금까지 모든 것이 논의의 수준에 있습니다.

러시아 마약에 관해서는 세계 시장에 내놓을 수있는 일이 없기 때문에 국제 인증을 통과하지 못합니다. 자체 법률에 따라 이중 눈부심 또는 무작위 연구는 선택 사항입니다. 따라서 "Arbidol", "Kagocel"또는 "Amixin"과 같은 약물은 합법적으로 제조되며 관련 연구의 과정에서 유용성에 대한 증거는 발견되지 않았지만 의사가 광범위하게 처방합니다. 이 약들은 러시아에서 베스트셀러 약물 통계의 첫 번째 자리를 차지합니다. 그 외에도 켄타우로스 (Centaury) 풀과 로바 지 파우더를 토대로 한 "카네 프론 (Canephron)"이나 송아지 피로 추출한 활성 성분 (Actovegin)과 같이 상상할 수없는 다양한 동종 요법이 있습니다. 미국에서 가장 많이 판매되는 약물은 스타틴 (statin)과 심근 경색 및 뇌졸중을 예방하고 수명을 연장시키는 심각한 약물입니다.

처방전이 근거 중심의 의약품의 원칙에 근거한 것인지 확인하는 법

"러시아 연방의 공중 보건 보호에 기초한"법은 환자가 치료에 대한 최종 결정을 내린다는 것을 분명히 명시하고있다. 의사가 "Arbidol"을 처방하고 환자가이 도구가 효과적이지 않다고 생각하면 환자는이 도구를 사용하지 않을 것입니다. 사실, 같은 법은 의사가 환자에게 특정 약속을 합리적으로 정당화하도록 의무화합니다. 불행하게도이 법은 많은 좋은 법률처럼 항상 존중되지는 않습니다.

평균적으로 밝혀지지 않은 환자의 경우, 증거 기반 의학의 원칙을 따르는 러시아의 진료소 나 의사를 찾는 것이 쉽지 않습니다. 마찬가지로 의사의 처방을 알아내는 것도 쉽지 않습니다. 이 약속이 적절한 지 어떻게 결정합니까? 우선, 의사의 진단을 의심해서는 안됩니다. 현대 의학이이 진단을 인정한다면 확실합니다. 혈관성 긴장이나 dysbiosis으로 진단받은 경우, 두 번째 전문가 의견을 찾아야합니다. 그럼에도 불구하고, 의사가 조건 적으로 말하자면, 존재하지 않는 진단을한다고해도, 즉시 그러한 의사를 피해야한다는 의미는 아닙니다.

경우에 따라 위의 잘못된 용어를 사용하는 의사는 환자에게 실제로 어떤 일이 일어나고 있는지 설명 할 수 있습니다. 의사가 당신에게 식물성 근긴장 이상증 진단을하고 동시에 심리 치료사와 상담하지 않아도된다는 것을 알려주는 경우, 이는 정상적인 전문의이며 동일한 진단을 위해 의심스러운 약을 12 개 처방하는 경우 의사 변경에 대해 진지하게 생각하는 이유입니다.

진단이 일반적으로 적절하다면, 치료가 무엇을하는지, 그리고 처방 된 약물의 효과가 과학적 연구에 의해 입증되었는지 여부에주의를 기울여야합니다. 영어를 사용하는 환자는 FDA 웹 사이트에서 처방 된 약을 검사하는 것이 도움이 될 것이며, FDA 웹 사이트에 없으면이 도구를 사용해야하는지 여부가 큰 문제입니다.

질병의 진단 단계에서 환자에게 무엇을 고려해야합니까?

의학 처방전을 적절히 사용하려면 더 많은 것을 알아야합니다. 여러 가지 질병이있는 경우 의사가 특정 알고리즘에 따라 행동하기 위해 진단을 내리고 그로부터 환자의 불만이 더 이상 중요하지 않게됩니다 (그러나 좋은 전문가는 이해력을 가지고이를 경청하려고합니다). 기관지염 진단을 위해 40 분간의 상담이 반드시 필요한 것은 아닙니다. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. 두통이있는 환자와 작업하는 방법의 구조에서 MRI는 258 위를 차지하므로이 진단 방법을 규정하는 이유가없는 의사는 자격이 충분하지 않을 가능성이 큽니다. 동시에 다른 곳과 마찬가지로 예외가 있습니다. 예를 들어, 환자가 두통으로 리셉션에 왔을 때 의사가 신경 학적 손실을보고 뇌종양을 의심하고 검사 결과에 따라 MRI를 임명했습니다. 이 경우 의료 개입이 적절합니다.

러시아 의학에서는 훨씬 더 절박한 진단 방법이 일반적입니다. 때로는 꽤 심각한 의사들이 손가락과 발가락에 피부의 전기 저항을 측정 한 결과에 근거한 Voll 진단과 같은 다양한 의학적 이단에 의지합니다. 현대의 근거 중심 의학의 관점에서 볼 때,이 방법은 진단 능력이 부족하고 임상 연구에서 얻은 안정적인 데이터가 없습니다. 그러므로 과학적 기초가없는 볼 (Voll) 방법은 과학 공동체에 의해 인정되지 않으며 그러한 돌팔이로부터 도망 치는 것이 낫습니다.

특정 검사를 처방 할 타당성을 평가하기 위해 의사가 자신과 환자에게 각각 질문 할 수 있다는 간단한 질문이 있습니다. "결과가 양성일 경우 어떻게합니까? 결과가 음성 일 경우 어떻게해야합니까? ? " 이 두 가지 질문에 대한 답변이 같은 경우이 설문 조사는 필요하지 않습니다.

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